Pedido de cálculo para Seguro Automóvel
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.
DADOS DO SEGURADO
NOME COMPLETO:
ENDEREÇO :
BAIRRO:
 CIDADE:
CEP:
 TELEFONE:
 FAX:
EMAIL:
  Desejo Receber Retorno Por:
DADOS DO VEÍCULO
FABRICANTE:
 MODELO COMPLETO:
ANO FABRICAÇÃO:
ANO MODELO:
Zero Km ?
Alienamento
POSSUI ALGUM DISPOSITIVO ANTIFURTO:
ALARME SONORO
CORTA INGNIÇÃO
RASTREADOR
TRAVA MULTI-LOK
OUTROS  
Possui seguro em vigor ?
     Sim     Não
Que seguradora ?

Classe de bônus em vigor:
Houve sinistro nos ultimos 24 meses ?
     Sim     Não
Que tipo ?
VALOR DO BEM:
   UTILIZAÇÃO:
COBERTURA DESEJADA:

COLISÃO, INCÊNDIO E ROUBO
INCÊNDIO E ROUBO
COBERTURAS ADICIONAIS: R$:
RESP. CIVIL DANOS MATERIAIS (TERCEIROS)
RESP. CIVIL DANOS CORPORAIS (TERCEIROS)
ACID. PASSAGEIROS (MORTE/INV. PERMENENTE)
ACESSÓRIOS: RÁDIO, TOCA FITAS ETC.
EQUIPAMENTOS: CARROÇARIAS E SIMILARES
OUTRAS COBERTURAS:

OUTRAS INFORMAÇÕES:
ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À GUARDA DO VEÍCULO EM GARAGEM FECHADA:

EM CASA
NO TRABALHO
NA ESCOLA
NENHUM LUGAR
O PRINCIPAL CONDUTOR TRABALHA E :
RESIDE NA MESMA CIDADE     RESIDE EM CIDADES DIFERENTES      NÃO TRABALHA
QUILOMETRAGEM ANUAL
- DE 12.000 Km/ano     + DE 12.000 Km/ano
NOME DO PRINCIPAL CONDUTOR:
ESTADO CIVIL:
 ESCOLARIDADE:
 PROFISSÃO:
HABILITADO
DESDE:
 SEXO:
Masculino     Feminino
DATA NASCIMENTO:
   CPF:
NOME DO CONDUTOR 2:
HABILITADO
DESDE:
 SEXO:
Masculino     Feminino		 DATA
NASCIMENTO:
PARENTESCO:
 CPF:
EXISTEM PESSOAS DE 18 A 24 ANOS QUE DIRIGEM O VEICULO?
Sim     Não     Eventualmente


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